桂林医保报销规定

一、职工基本医疗保险医疗费用（含异地）申报办事指南

申报材料：

（一）在定点医疗机构直接持卡结算，如涉及意外伤害的，需向定点医疗机构提交《广西基本医疗保险意外伤害就医情况表》，原件1份。

（二）无法在定点医疗机构直接结算，到社保经办机构申报的，需提供：

1.《广西基本医疗保险医疗费用申报表》，原件1份；

2.医疗费用发票，原件1份；

3.与医疗费用发票对应的费用结算清单，原件1份；

4.按医疗费用类别提供相应材料：

（1）门诊大抢救医疗费用:门（急）诊病历，原件或复印件1份；

（2）门诊特殊慢性病医疗费用：用药处方或门（急）诊病历，原件或复印件1份；

（3）住院医疗费用，提供：

①出院记录（死亡记录），原件1份；

②疾病诊断证明，原件1份；

5.意外伤害的提交《广西基本医疗保险意外伤害就医情况表》原件1份。

6.参保人社会保障卡金融账户或其他银行账户，复印件1份；

7.委托他人办理的，还需提供代办人身份证，复印件1份（验原件）。

注：医疗机构提供的资料，须加盖医疗机构业务章或财务章。

二、城乡居民基本医疗保险医疗费用申报

办事指南

1、身份证或社会保障卡（未成年人提供户口簿），复印件（验原件）；

2、医疗费用发票，原件；

3、与医疗费用发票对应的费用总清单，原件；

4、参保人本人的银行账户，复印件（验原件），复印件上手写该账户户名、账号、开户行名称，留参保人联系电话；如无法提供参保人本人银行账户的，可提供参保人直系亲属或监护人的银行账户及双方关系证明材料复印件（验原件）；

5、在统筹区内定点医疗机构住院未直接结算的，参保人及定点医疗机构双方需提供未直接结算的情况说明。

6、按医疗类别提供相应资料：

⑴ 学生意外伤害门诊：学校出具加盖公章的意外伤害情况说明原件，内容包括意外伤害发生的时间、地点（是否在校园内学校组织的活动中上下学途中）、受伤详细经过等，门（急）诊病历复印件；

⑵ 门诊特慢病：用药处方或门诊病历复印件；使用特殊药品的，还需提供《桂林市城镇基本医疗保险特殊药品使用申请表》复印件；

⑶ 普通住院提供：疾病证明书或出院证明复印件、出院（死亡）记录或出院小结复印件（验原件）。

特殊人群住院在普通住院的基础上还需提供：

⑷ 意外伤害住院：在普通住院提供材料基础上，还需提供《广西基本医疗保险意外伤害就医情况表》原件、入院记录复印件；

⑸ 分娩住院：在普通住院提供材料基础上，还需提供《计划生育服务手册》或《再生育证》复印件；

⑹ 新生儿住院：在普通住院提供材料基础上，还需提供《出生医学证明》复印件。

注意事项：医疗机构提供的资料，需加盖医疗机构清晰、有效的业务印章。银行账户必须为中国银行、中国农业银行、中国工商银行、中国建设银行交通银行、桂林银行、广西桂林漓江农村合作银行其中之一。银行卡不能为信用卡或健康卡。

三、异地就医备案申请、变更办事指南

一、申报条件

1. 异地安置退休：退休后在异地定居并且户籍转入定居地；

2. 异地居住：异地居住时间在3个月以上；

3. 异地工作：常驻异地工作、学习等，时间在3个月以上；

4. 异地急诊：异地居住、探亲、旅游等时间不超过3个月，因急诊住院；

5. 异地转院：限于技术等原因难以确诊和治疗，需转往统筹地区外就医。

二、申报材料

（一）《广西壮族自治区基本医疗保险异地就医备案登记表》,原件1份；

（二）按不同情形提供相应材料：

（1）异地安置退休：本人户籍证明或居民身份证，复印件1份；

（2）异地居住：异地居住材料（如本人或亲属的异地户籍证明、居住证、房产证明等），原件或复印件1份；

（3）异地工作：单位（学校）外派工作（学习）证明或村（居）委会出具的外出务工证明，原件1份；

（4）异地急诊：在入院治疗5个工作日内提供住院入院记录或急诊病历，原件或复印件1份；

（5）异地转院：提供指定的定点医疗机构出具的《广西壮族自治区基本医疗保险转统筹地区外住院证明》，原件1份；

（三）社会保障卡或居民身份证（委托他人办理的可提供复印件）；

（四）委托他人办理的， 还需提供代办人身份证复印件1份（验原件）；

（五）参保单位集中办理5人以上（不含5人）异地居住(工作)备案的，提供《广西壮族自治区基本医疗保险异地就医备案登记表(单位)》，原件和电子文档1份；

（六）已办理异地备案人员变更就医地门诊特殊慢性病定点医疗机构的，不需另提供申请材料。

注：所提供的复印件均应有申请人本人（代办人）签名或加盖申报单位公章。

四、职工门诊特殊慢性病待遇资格申请

一、申报条件

符合桂人社发〔2017〕1号文件规定的29种门诊特殊慢性病病种范围 (详见广西壮族自治区人力资源和社会保障厅网站：www.gxhrss.gov.cn)。

二、申报材料

（一）《职工基本医疗保险门诊慢性病申报表》，原件1份；

（二）疾病证明书，复印件1份；

（三）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录，复印件1份；

（四）提供有确诊意义的检查报告，复印件各1份（其中带*号为必备材料）。

1.冠心病

*（1）冠状动脉造影或冠脉CT检查报告；

（2）心电图检查报告；

（3）X线检查报告。

2.高血压

*（1）心脏彩超检查报告；

*（2）肾功能（SCr、BUN）检查报告；

*（4）眼底检查报告；

（5）头颅CT或头颅MRI检查报告；

（6）胸部X线检查；

（7）心电图检查报告。

3.糖尿病

*（1）静脉血糖检查报告：至少空腹和餐后2小时各一份。

4.各种恶性肿瘤

*（1）病理检查报告，未行病理检查的提供CT或MRI检查报告或介入治疗记录。

5.脑血管疾病后遗症

*（1）头颅CT或头颅MRI检查报告，发病时和近期复查报告各一份。

6.帕金森氏综合症

*（1）头颅CT或头颅MRI检查报告。

7.慢性阻塞性肺疾病

*（1）胸部X线检查报告；

*（2）肺功能检查报告。

8.慢性充血性心力衰竭

*（1）心脏彩超检查报告；

（2）心电图检查报告。

9．肝硬化

*（1）肝功能检查报告；

*（2）肝脏B超或CT或MRI检查报告，或肝组织病理检查报告。

10．慢性肝炎治疗巩固期

*（1）肝功能检查报告；

*（2）肝炎病毒DNA检查报告（HBV-DNA、HCV-DNA）；

*（2）乙肝两对半或丙肝检查报告；

*（3）肝脏B超，或肝组织病理检查报告。

11．慢性肾功能不全

*（1）肾脏B超检查报告；

*（2）肾功能（SCr、BUN）检查报告（随机检查2次以上）；

（3）电解质（K、Na、Cl）检查报告；

（4）血常规检查报告。

12．系统性红斑狼疮

*（1）血常规检查报告（随机检查2次以上）；

*（2）免疫学检查结果报告:抗心磷酸酯抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核抗体 、补体C3、C4；免疫球蛋白

检测等；

*（3）24小时尿蛋白定量检查报告；

*（4）类风湿因子、C反应蛋白、抗链球菌溶血素O、抗环瓜氨酸肽抗体检查报告；

（5）尿常规检查报告；

（6）心脏彩超检查报告；

（7）受累关节X线检查报告。

13．器官移植后抗排斥免疫调剂治疗

*（1）移植术后患者器官功能状况评价书（肝功能或肾功能检查报告）；

*（2）移植后器官彩超检查报告。

14．银屑病

*（1）皮肤组织病理检查报告。

15．甲亢

*（1）甲状腺功能（血FT3 、FT4 、TT3 、TT4 、TSH）检查报告；

（2）甲状腺B超检查报告。

16．精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）

*（1）各种相关临床检查、心理测验结果、辅助检查报告。

17．再生障碍性贫血

*（1）血常规检查报告（包括网织红细胞检查）；

*（2）骨髓细胞学检查及骨髓活检报告。

18．重型和中间型地中海贫血

*（1）血常规检查报告；

*（2）地贫基因检查报告；

*（3）血红蛋白电泳检查报告。

19．血友病

*（1）血常规检查报告；

*（2）凝血功能四项、因子Ⅷ促凝活性（FⅧ：C）或因子Ⅸ促凝活性（FⅨ：C）检查报告。

20．类风湿性关节炎

*（1）类风湿因子、C反应蛋白、抗链球菌溶血素O、抗环瓜氨酸肽抗体检查报告；

*（2）双手正位片或手MRI或外周关节MRI检查报告；

*（3）血沉检查报告；

*（4）免疫检查报告：补体C3、C4；免疫球蛋白检测（IgA 、IgG、 IgM）；抗核抗体、抗ENA；

（5）胸片或胸部CT、心电图检查报告。

21．结核病活动期

*（1）痰标本抗酸杆菌（结核菌）涂片或培养检查报告，或肺部病变标本病理检查报告；

*（2）胸部X线或胸部CT检查报告。

（3）肺外结核相应的检查、检验报告。

22.肾病综合征

*（1）血脂检查报告；

*（2）血浆蛋白（白蛋白、球蛋白）检查报告；

*（3）24小时尿蛋白定量检查报告；

*（4）血液流变学检查报告；

（5）尿常规检查报告；

（6）电解质及co2结合力（co2-cp）检查报告；

（7）肾功能检查报告。

23.癫痫

*（1）脑电图检查报告；

*（2）头颅CT或头颅MRI或ECT检查报告；

（3）血常规检查报告。

24脑瘫

*（1）粗大运动功能评估（GMFM）报告；

*（2）头颅MRI检查报告；

*（3）Gesell(盖赛尔)智力评估报告。

25.重症肌无力

*（1）新斯的明实验报告；

*（2）胸腺CT或MRI检查报告；

*（3）重复神经电刺激检查报告；

*（4）单纤维肌电图检查报告；

*（5）乙酰胆碱受体抗体滴度检查报告。

26.风湿性心脏病

*（1）心脏彩超检查报告；

*（2）胸部X线检查报告；

*（3）抗链O试验检查报告；

（4）血沉、血清C反应蛋白检查报告；

（5）血常规检查报告；

（6）心电图检查报告。

27．肺心病

*（1）肺功能检查报告；

*（2）胸部X线检查报告；

*（3）心脏彩超检查报告；

（4）肺血管造影检查报告。

28.强直性脊柱炎

*（1）受累部位正侧位检查报告；

*（2）骶髂关节CT或MRI检查报告；

（3）骶髂关节病理检查报告；

（4）血沉、类风湿因子、血清C反应蛋白检查报告。

29．甲状腺功能减退症

*（1）甲状腺功能（血FT3 、FT4 、TT3 、TT4 、TSH）检查报告；

*（2）甲状腺B超检查报告；

（3）甲状腺摄131碘功能检查报告。

三、申报方式

（一）本地（桂林）就医人员：申报材料提交至定点医疗机构医保科。

（二）异地就医人员

窗口办理：桂林市社会保险局业务四楼

四、办结时限

自医疗保险业务系统将申报材料分配至医学专家之日起20个工作日内办结（每月10-25日分配）。